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緑内障(りょくないしょう、英glaucoma)は、目の病気の一種。「青底翳」(あおそこひ)とも呼ばれていた。

特徴的な視神経の変化と特徴的な視野異常(視野欠損)を呈する進行性の病気。かつては眼の中の圧力である眼圧が高いことが原因と考えられていたが、眼圧が正常範囲であっても緑内障に罹患している患者が多いことが確認され、視神経乳頭の脆弱性が緑内障の原因として考えられている。しかし眼圧は緑内障進行の最大のリスクファクターであり、緑内障治療の基本は眼圧を下げることで視野障害の進行を停めるという方法をとる。眼圧を30%低下させることにより正常眼圧緑内障において80%の患者において視野障害の進行が停止したという報告があるCollaborative Normal Tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1998;126:495-505.。

基本的には一度喪失した視野は回復することがないため、失明の原因となる。

日本では、最近になって糖尿病網膜症を抜いて1番目の失明の原因となっている中江公祐 他:厚生労働科学研究研究費補助金難治性疾患克服研究事業「網脈絡膜萎縮・視神経萎縮に関する研究」平成17年度総括分担研究報告書(2006年)。視野狭窄は自覚されないうちに末期症状に至ることも多く、発見には定期的な健康診断が必須である。

◆ 原因

緑内障の定義は「視神経変化・特徴的視野変化を有し、眼圧下降により進行を防止できる病気」である。何らかの原因により視神経乳頭内の篩状板が変形し、その中を通過する視神経線維が物理的に圧迫されると逆行性軸索輸送による神経栄養因子の輸送が阻害されて神経節細胞が死滅する。視神経線維の脱落にともないその部分に該当する網膜の感度低下から視野欠損が起こり、病気の進行にともない視神経乳頭の変形と視野異常が進行する。

視神経乳頭が変形・陥没していく原因はいまだ明らかではないが、眼圧の物理的圧迫によるという眼圧説や、正常眼圧緑内障患者に片頭痛やレイノー現象が多いことから視神経乳頭部の血流異常が関与しているという血流説、緑内障を引き起こす遺伝子異常がいくつか報告されていることから視神経の脆弱性が緑内障の発症に関わっているという説などが提唱されている。その他にも、自己免疫疾患の関与、アルツハイマー病、パーキンソン病などの神経変性疾患との関与、ヘリコバクターピロリ感染と緑内障の関与なども報告されている。

◆ 疫学

日本では、以前は40歳以上の人の30人に1人が罹患しているといわれていたが(1988年、1989年)、2000年の疫学調査からは40歳以上の17人に1人、2003年の疫学調査からは40歳以上の20人に1人が罹患しているという結果が報告されている(日本緑内障学会 2000年、2004年)。有病率は年齢とともに上昇し40歳代では2%であるが70歳代になると10%を越える(2004年)。日本国内で治療中の患者は約30万人(厚生省患者調査2002年)。潜在患者数は400万人ともいわれる(2000年)。

発症者の傾向としては、以下の人が罹患しやすいといわれる。

・ 近視

・ 家系に緑内障発症者がいる

・ 薄い角膜厚

・ 乳頭出血を有するもの。

次に上げる疾患に罹患している場合にも緑内障にかかる危険性が上昇する。糖尿病、高血圧、低血圧、甲状腺機能亢進症、偏頭痛、糖尿病網膜症、網膜中心静脈閉塞症、白内障、落屑症候群、小眼球症

喫煙習慣が緑内障を進行させる、もしくは発症率を増すという明らかなエビデンスはない。

アルコール摂取が緑内障を進行させる、もしくは発症率を増すという明らかなエビデンスはない。

ケールを多く摂取する女性は緑内障の有病率が低いという報告がある (OR, 0.36; 95% CI, 0.17 to 0.77) 。

獣医学領域では、犬で最も多く発生する。

◆ 症状

急性閉塞隅角症は突然激しい眼痛・頭痛を生じる。早急に加療を行わなければ、視神経障害から緑内障となる。それ以外の緑内障の場合には、一般には末期に至るまで自覚症状はない。緑内障においては末期に至るまで視力障害は生じにくい。末期緑内障において視力低下、視野狭窄を自覚する。

◆ 分類

隅角の構造によって閉塞隅角緑内障と開放隅角緑内障の2つに分けることが多い。また発症の誘因から3つのタイプに分けられる。診断名には、構造による分類と誘因による分類の2つを組み合わせて、「原発開放隅角緑内障」などと使うことがある。原発性の場合は省略することもある。

眼圧の値、視野障害の有無からも分けることができる。

◇閉塞隅角緑内障

; 急性閉塞隅角症

: 房水排出部である隅角が比較的短期間にふさがり、房水の排出能が急激に低下することにより眼圧が急激に上昇することで発生する。突如激しい頭痛、目の痛み、腹痛、嘔吐などの症状が出る。対処が遅れると一晩でも失明の危険がある。激しい頭痛などによる症状から脳疾患などと疑われやすく、診断が遅れることが多い。緊急の場合には、外科的手術を必要とすることもある。

: 中年以降の遠視の女性に好発する。通常、前房深度が狭くなる夜間〜明け方に発症しやすい。視神経障害を生じると閉塞隅角緑内障となる。

; 慢性閉塞隅角緑内障

: 房水排出部である隅角が(部分的に)ふさがっている。自覚症状に乏しく、徐々に視野狭窄の症状がおきる。

; 続発閉塞隅角緑内障

: ぶどう膜炎続発緑内障、血管新生緑内障、角膜移植後緑内障、小眼球症、悪性緑内障などがある。

◇開放隅角緑内障

; 原発開放隅角緑内障

: 緑内障に一番多いタイプで、約90%を占める。

: 狭義の原発開放隅角緑内障は隅角は開いているが、房水排出部が詰まって流れが悪くなり、発生すると考えられている。症状は慢性型閉塞隅角緑内障と同じで、自覚症状に乏しく、徐々に視野が減少する。

;; 正常眼圧緑内障

: 原発開放隅角緑内障のなかで無治療時の眼圧が21 mmHg以下と正常範囲であるものを正常眼圧緑内障と呼ぶ。当初は眼圧が低いのに緑内障であることから低眼圧緑内障とも呼ばれていたが、眼圧が正常範囲であることから正常眼圧緑内障の名が定着した。日本では緑内障の中で最も多い病型である(多治見スタディ)。現在では正常眼圧緑内障と眼圧が高い原発開放隅角緑内障とを区別することに臨床的意義はないと考えられるようになり、両者を併せて原発開放隅角緑内障と呼ぶ。正常眼圧緑内障と狭義の原発開放隅角緑内障をある程度厳密に鑑別診断するためには眼圧の日内変動測定により眼圧が24時間、正常範囲内にあることの確認や眼圧の評価の際に角膜厚を補正する必要がある。

; 続発開放隅角緑内障

: 糖尿病網膜症・網膜中心静脈閉塞症・眼虚血症候群等に伴う血管新生緑内障、ぶどう膜炎に伴うもの、ステロイドによる緑内障、ポスナーシュロスマン(Posner-Schlossman)症候群、偽落屑症候群、色素緑内障、アミロイドーシス

◇発達緑内障

房水の出口である隅角に先天異常があることで発症する緑内障。乳児期に発症する早発型はかつて先天緑内障と呼ばれていたもので黒目(角膜)が大きくなる「牛眼」や角膜の混濁により発見されることが多い。明るいところをいやがる羞明や流涙を訴えることもある。発見次第早期に手術を必要とすることが多い。他に、異常の程度が軽いために発症時期が遅れる遅発型や、マルファン症候群やスタージー・ウェーバー症候群のように隅角以外の先天異常をともなう発達緑内障もある。

◆緑内障関連病名

; 高眼圧症

: 眼圧が21mmHg以上でも緑内障性変化を認めない場合には高眼圧症と診断される。角膜厚が厚く見かけ上眼圧が高く測定される場合や、視神経乳頭の眼圧への抵抗力が強い場合には高眼圧症と診断されたまま生涯緑内障にならない。しかし高眼圧症の一部には何年かのちに緑内障性変化が現れることがあり、この場合は緑内障の前駆状態であったと考えられる。眼圧が25mmHgを越える高眼圧症眼は緑内障になりやすいと報告されている。

; 視神経乳頭陥凹

: 緑内障性視神経障害が進行すると視神経乳頭縁の狭細化や視神経乳頭陥凹の拡大など特徴的な変化が現れる。こうした視神経乳頭の異常があるにもかかわらずに視野異常を認めないときに視神経乳頭陥凹と呼ばれる。視神経乳頭異常が視野異常に先行するために緑内障の前駆状態ともとらえられる。健康診断や人間ドックでは視野検査をおこなわないので、この病名で精密検査(視野検査など)を促す。

; 偽緑内障

: 緑内障と紛らわしい視神経乳頭や視野異常を示すが緑内障ではないもの。通常は治療しなくても進行しない。視神経疾患や頭蓋内疾患、大量出血など病気で起こることもあれば、視神経低形成など先天的な場合もある。丁寧な問診や詳細な検査で区別がつくこともあるが、進行の有無を確認するために年余にわたる経過観察が必要になることも多い。

;視神経部分低形成(segmental optic disc hypoplasia)

:視力正常で部分的な視野欠損を示す、視野欠損を自覚することは少なく、コンタクトレンズの検診で指摘される場合が多い。視神経乳頭で?乳頭上鼻側のrimの菲薄化、?double ring sign?鼻上方の幅広い神経線維層欠損を認める例が多い。視野欠損の特徴としてマリオット盲点へ向かう、相対暗点の少ない扇形に外方に広がる楔状視野欠損が認められ、緑内障の視野欠損の特徴と明らかに異なることから鑑別が可能である。若年者の視野欠損の鑑別診断のひとつとして重要である。下方の視野欠損を呈する視神経乳頭上方低形成(superior segmental optic disc hypoplasia:SSOH)の頻度が多いとされている。

◆ 検査

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